【摘要】 目的 探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术病人的围术期管理及术后拔管。方法 择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术病人68例,采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、安氟醚等静吸复合全麻。硝酸甘油、佩尔地平、艾司洛尔、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等用于调控血流动力学指标。观察术后清醒时间、拔管时间和入住重症监护室（ICU）时间。结果 所有病人的清醒时间、拔管时间和入住ICU时间分别为(78±42)min、（2.5±2.0）h、（8.2±6.3）h。术毕62例病人在4h内拔管。66例预后良好,无麻醉并发症。结论 施行“快通道”心脏麻醉有利于术后早期拔管,减少病人在 ICU的停留时间。非体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉管理的关键是维持血流动力学平稳和心肌氧供与氧耗的平衡。

【关键词】 非体外循环冠脉搭桥术；麻醉；管理

Anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)

coronary artery bypass grafting. Methods 68 patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting were anesthetized with propofol, fentanyl, vecuronium combined with anflurane. nitroglycerin, perdipine, esmolol, Phenylephrine， dopamine, dobutamine were used to control patients hemodynimics. Consciousness recovery time, tracheal extubation time and stay in intensive care unit (ICU )time were observed.Results All patients consciousness recovery time, tracheal extubation time and stay in ICU time were 78±42min,2.5±2.0 hours,8.2±6.3 hours. Tracheal intubation were remained 4 hours in 62 patients after operation, 66 patients had good recovery without any anesthesia complications.Conclusion Administration of FTCA benefits early tracheal extubation after operation and shortens the stay in ICU. The key of perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting depends on the maintenance of hemodynamics stability and the equilibrium between myocardial oxygenic supply and oxygenic consuming.

【Key words】 off-pump coronary artery bypass grafting; anesthesia; management

非体外循环下冠状动脉搭桥术(Off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB),由于不需体外循环,减轻了对患者的生理干扰,术后并发症少,恢复快,费用降低,而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择［1,2］。此类手术在心脏跳动下进行血管吻合,术中血流动力学波动大,吻合血管期间会造成心肌缺血,故对麻醉技术提出了很高的要求［3］。本文结合68例此类手术的临床麻醉,探讨其术中管理、术后拔管经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者68例，男45例，女23例；年龄45～75岁，平均58.6岁。术前心功能（NYHA）分级，Ⅱ级29例，Ⅲ级30例，Ⅳ级9例，术前有不稳定性心绞痛41例，稳定性心绞痛22例，合并有室壁瘤6例，合并高血压29例，脑梗塞7例，糖尿病10例，左室射血分数平均39％。ASA为3～4级。

1.2 麻醉方法 所有病人均在静吸复合全麻下完成手术。术前晚口服地西泮10mｇ。维持术前β受体阻断药和硝酸酯类药物至术晨,以减轻血液动力学的波动,防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重,尽可能使麻醉手术对人体生理及心理的干扰降低到最小程度。麻醉前30min肌注吗啡5ｍｇ，东莨菪碱0.3ｍｇ。入手术室后即给予面罩吸氧,先常规ECG、SpO2和无创血压监测,然后开放外周静脉补液。局麻下行桡动脉穿刺，监测ABP。诱导用咪唑安定0.1～0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼6～8μg／kg，维库溴铵0.10～0.12mg／kg。声门口喷洒2％利多卡因2～4ml，3min后插管。

1.3 麻醉维持 常规静注地塞米松10mg，维生素C 2.0g。气管插管后行颈内和锁骨下静脉穿刺放置双腔静脉管，供输液、给药、监测CVP用。配异丙酚400mg＋2％利多卡因10ml＋阿端4mg至50ml注射器，按30～50ml／h泵入维持麻醉,间断辅以安氟醚吸入。诱导后即给予硝酸甘油0.2～1.0μg／(kg·min),术中视病人血流动力学指标情况，给予多巴胺或多巴酚丁胺3～8μg/(kg·min),艾司洛尔5～10mg，静注。根据手术步骤间断给予苯肾上腺素5～10μg或尼卡地平0.1～0.2mg,使ABP维持在90～130／60～80mmHg,HR 50～80次/min水平。密切观察ECG有无心肌缺血及心律失常表现。按需输入晶体液、血浆代用品和血制品,维持出入量平衡和循环稳定。常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、尿量、电解质、血气、血糖。

1.4 手术情况 经前胸正中切口,静脉注射肝素200U/kg,保持ＡＣＴ在200～300ｓ。按常规剥取乳内动脉和大隐静脉。以心包缝线牵拉心包、纱布垫填塞暴露目标冠状动脉、以CTS血管固定器固定目标血管,在跳动的心脏上,先以乳内动脉搭左前降支,再依次吻合钝缘支、回旋支和右冠的远端吻合口。吻合完毕,侧壁钳部分阻闭主动脉,打孔器打孔,行血管桥的近端吻合。开放升主动脉侧壁钳,鱼精蛋白中和肝素,纵膈和心包各置一引流管,常规止血、关胸。术毕送入ICU。

1．5 术后拔管 入ICU后，常规监测ECG、ABP、CVP、SpO2、体温、每小时出入量。定时检查血气、电解质，拍胸片，用血管活性药维持循环稳定。未能拔管者机控呼吸，呼吸模式SIMV＋PEEP，FiO20.5，f 10次/min,V 10ml／kg，PEEP 2～4mmHg。待患者清醒无肌力障碍，血流动力学指标平稳，血气、电解质、尿量正常，无严重心律失常，胸引量<100ml/h,SIMV降至5次,吸空气5min各项生理指标正常后拔管。

2 结果

搭桥数目（2.9±0.9）支，全麻时间（122±52)min。药物用量:芬太尼(6±4)μg／kg，维库溴铵(0.14±0.04)mg／kg，阿端(0.05±0.02)mg／kg，异丙酚(558±123)mg。术后苏醒时间(78±42)min,拔管时间（2.5±2.0）h，住ICU时间（8.2±6.3）h。本组病人除7例心功能较差，1例因室壁瘤破裂，急救无效死亡，1例低心排用IABP，5例心律失常（阵发性室上性心动过速）拔管时间延长外，其余均未超过4h。